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Alors où se décide-t-elle ? Galea passe en revue ce que les épidémiologistes appellent les déterminants sociaux de la santé, et l'inventaire est déroutant de banalité. Le logement, d'abord. Un appartement humide, mal chauffé, infesté, situé près d'une autoroute, fabrique de l'asthme, des maladies respiratoires, du saturnisme chez les enfants. Aucun médicament ne compense un mauvais toit — et le meilleur pneumologue du monde ne fait que gérer les dégâts d'un problème qui n'est pas médical.

Le revenu ensuite, qui est peut-être le plus puissant de tous. La corrélation entre argent et longévité est massive, régulière, documentée dans tous les pays. Aux États-Unis, l'écart d'espérance de vie entre les plus riches et les plus pauvres se compte en années, parfois en décennies. Ce n'est pas seulement que les pauvres se soignent moins — c'est que la pauvreté elle-même use le corps. Le stress chronique de ne pas savoir comment finir le mois, la nourriture bon marché et calorique, les quartiers sans espace pour marcher, le travail physique éreintant ou précaire : tout cela s'imprime dans la biologie.

Si le revenu et le quartier pèsent autant, alors la santé cesse d'être une donnée neutre et devient une question de distribution. Galea le formule sans détour : la santé est une affaire de pouvoir. Qui décide de l'emplacement d'une usine polluante, de l'accès à l'eau potable, de la présence d'un supermarché plutôt que d'une file de fast-foods dans un quartier, du financement d'un parc ou d'une école — ce ne sont pas des choix médicaux, ce sont des choix politiques, et ils s'inscrivent dans les corps.

La démonstration la plus troublante de son livre porte sur la race. Aux États-Unis, à revenu égal, à diplôme égal, les Américains noirs meurent plus tôt, ont plus de maladies chroniques, perdent plus de bébés à la naissance. Galea écarte l'explication génétique paresseuse : la cause est dans une accumulation de désavantages structurels et dans le stress spécifique du racisme vécu au quotidien, qui laisse une trace biologique documentée. La géographie de la santé épouse la géographie des inégalités héritées.

En déplaçant ainsi le centre de gravité, Galea touche à quelque chose de plus large qu'un débat d'experts : il rebat les cartes de la responsabilité. Le discours dominant sur la santé est un discours individuel — mange mieux, bouge plus, gère ton stress, arrête de fumer. Ce discours n'est pas faux, mais il est incomplet au point d'en devenir trompeur, parce qu'il traite comme des choix privés des choses qui sont largement déterminées par l'environnement. On peut demander à quelqu'un de mieux manger ; on ne peut pas lui demander de fabriquer un supermarché dans un désert alimentaire, ni de s'offrir un quartier qu'il n'a pas les moyens d'habiter.

Ce que Galea remet en cause, en creux, c'est une morale de l'effort appliquée au corps. Faire porter la santé sur la volonté individuelle, c'est rendre les gens coupables de conditions qu'ils n'ont pas choisies, et exonérer les décisions collectives qui les ont créées. La personne obèse dans un quartier pauvre n'a pas échoué là où d'autres ont réussi ; elle a joué une partie dont les règles étaient écrites d'avance.

L'argument de Galea tient dans un renversement simple à énoncer, difficile à digérer : on a construit le système de santé le plus cher du monde pour réparer des corps abîmés par des conditions que ce système ne touche pas. Le soin arrive à la fin d'une histoire qui se joue dans le logement, le salaire, le quartier, la place qu'une société assigne à chacun. Dépenser toujours plus dans l'aval sans rien changer à l'amont, c'est perfectionner le repêchage sans jamais remonter la rivière.