Traitements des troubles psy­chia­triques selon le DSM-5 et la CIM-10

C'est le terrain le plus fréquenté, et le livre y consacre une place centrale. Pour la dépression caractérisée, la première ligne tient en quelques familles de molécules. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine — fluoxétine, sertraline, escitalopram et leurs cousins — se sont imposés depuis la fin des années 1980 moins parce qu'ils seraient plus efficaces que les anciens antidépresseurs, les tricycliques, que parce qu'ils sont mieux tolérés et beaucoup moins dangereux en cas de surdosage. L'efficacité, elle, reste comparable d'une classe à l'autre.

Schulz insiste sur un point que les patients découvrent souvent avec frustration : le délai. Un antidépresseur ne redresse pas l'humeur en quelques heures. Il faut compter deux à quatre semaines avant un effet net, parfois davantage, et les premiers jours peuvent même aggraver l'anxiété. Le livre rappelle aussi une donnée inconfortable issue des grandes méta-analyses : une part importante de l'effet observé se retrouve dans le groupe placebo, surtout dans les dépressions légères à modérées. Le médicament marche, mais son avantage sur le placebo se creuse surtout dans les formes sévères.

Changement d'échelle avec les troubles psychotiques. Pour la schizophrénie, le socle du traitement reste les antipsychotiques, apparus dans les années 1950 avec la chlorpromazine — une découverte largement due au hasard, qui a vidé une partie des asiles et ouvert l'ère de la psychopharmacologie moderne. Le livre distingue les antipsychotiques dits de première génération, efficaces sur les symptômes positifs comme les hallucinations et les délires mais lourds en effets moteurs, et ceux de deuxième génération, mieux tolérés sur ce plan mais souvent responsables de prises de poids et de troubles métaboliques.

Schulz est précis sur ce que ces médicaments font et ne font pas. Ils atténuent nettement les symptômes positifs ; ils agissent beaucoup moins sur les symptômes dits négatifs — le retrait, l'émoussement, la perte d'élan — et sur les atteintes cognitives, qui pèsent pourtant lourd dans le handicap au long cours. La clozapine occupe une place à part : la plus efficace dans les formes résistantes, mais réservée en raison d'un risque sanguin rare et grave qui impose une surveillance régulière. Efficacité et contraintes vont ici de pair.

En prenant de la hauteur, le livre de Schulz dessine en creux le portrait d'une discipline puissante et bornée. Puissante : en un peu plus d'un demi-siècle, la psychopharmacologie a transformé le pronostic de troubles qui condamnaient à l'enfermement ou au désespoir. Bornée : presque toutes ces molécules agissent sur les symptômes sans toucher la cause, pour une raison simple — dans la plupart des troubles psychiatriques, on ignore encore la cause. On corrige des manifestations décrites par un manuel, pas un mécanisme biologique identifié.

C'est la limite que la nosographie rend visible à force de la suivre. Les catégories du DSM-5 et de la CIM-10 décrivent des ensembles de symptômes, pas des entités biologiques vérifiées en laboratoire. Du coup, les traitements qu'on leur associe visent ces ensembles, et quand ils échouent, on tâtonne : on change de molécule, on combine, on augmente, souvent sans savoir pourquoi l'une marche et l'autre pas. La résistance au traitement n'est pas marginale ; dans la dépression comme dans la schizophrénie, une part notable des patients ne répond pas, ou mal, aux lignes standard.

Le livre de Pierre Schulz fait exactement ce qu'il annonce : il prend les manuels par leur ordre et dit, trouble par trouble, ce que la médecine sait prescrire. Antidépresseurs pour la dépression et l'anxiété, antipsychotiques pour les psychoses, lithium et régulateurs pour la bipolarité — avec à chaque fois les doses, les délais, les effets indésirables et les taux d'échec. En refermant le parcours, une chose s'impose : la force de cette médecine tient à sa rigueur, et sa fragilité au fait qu'elle traite des catégories sans en connaître les causes.