An American Sickness

Pour décrire cette mécanique, Rosenthal formule des « règles économiques de la médecine moderne » — des principes qu'aucun acteur n'a écrits, mais que tous appliquent. La première donne le ton : un traitement à vie rapporte davantage qu'un remède. Guérir un patient, c'est perdre un client. Gérer une maladie chronique année après année, c'est un revenu récurrent. Le système n'est pas conçu pour tricher ; il est conçu pour préférer, à chaque embranchement, l'option la plus lucrative.

D'autres règles enfoncent le clou. Une vie n'a pas de prix, donc le ciel est la limite : face à la peur de mourir, personne ne marchande. Le progrès technologique sert d'abord à facturer plus, pas forcément à soigner mieux — un robot chirurgical à deux millions de dollars justifie des actes plus chers sans toujours de bénéfice prouvé. Les prix montent pour couvrir ce qui a été acheté, jamais l'inverse. Et il n'existe pas de vraie concurrence par les prix, puisque personne ne les connaît avant l'acte.

Rosenthal démonte le circuit maillon par maillon, et l'on comprend pourquoi le prix final devient monstrueux : entre le soin et le patient s'intercalent des couches d'intermédiaires, chacune prélevant sa marge. Le fabricant vend cher au grossiste, le grossiste à l'hôpital, l'hôpital facture à l'assureur, l'assureur négocie une remise qu'il ne répercute pas entièrement. À chaque passage de main, le prix grimpe, et personne dans la chaîne n'a intérêt à ce qu'il baisse.

Les assureurs, qu'on imaginerait gardiens des coûts, ne le sont pas vraiment. Une part de leurs revenus est indexée sur le montant total des dépenses de santé : plus le gâteau est gros, plus leur part l'est aussi. Une régulation américaine plafonne leur marge en pourcentage des dépenses — ce qui, paradoxalement, les décourage de faire baisser ces dépenses, puisque le pourcentage porterait sur une base plus petite. L'intermédiaire censé freiner a une raison mécanique de laisser filer.

Au fond, ce que raconte Rosenthal, c'est le moment précis où un soin cesse d'être un service et devient une marchandise. Un service se juge à son résultat : le patient va mieux, le service a réussi. Une marchandise se juge à son volume et à sa marge : plus on en vend, mieux on se porte. Quand la médecine bascule de l'un vers l'autre, les incitations s'inversent en silence. La guérison, qui était le but, devient une perte de chiffre d'affaires. Le geste utile et le geste rentable cessent de coïncider.

Cette bascule ne suppose aucune malveillance individuelle. Un médecin peut être dévoué, un directeur d'hôpital sincère, et l'ensemble dériver quand même, parce que la structure des incitations pèse plus lourd que les intentions. C'est là le cœur de l'analyse : ce qui compte, ce n'est pas la moralité des acteurs, c'est ce que le système récompense. Récompensez le volume de soins, vous obtiendrez du volume. Récompensez la santé effective, vous obtiendriez autre chose. Le marché américain a choisi le volume, presque par défaut, et il l'obtient.

Rosenthal referme son enquête là où elle l'a ouverte : sur la facture. Sauf qu'à ce stade, on ne la lit plus de la même manière. Le chiffre absurde n'est plus une bizarrerie administrative, c'est la signature d'un système qui a réorganisé la médecine autour de sa propre rentabilité. Chaque ligne surfacturée, chaque intermédiaire, chaque traitement préféré à un remède raconte la même histoire : celle d'un soin devenu produit, dans un pays qui n'a jamais décidé collectivement que ce serait le cas — mais qui a laissé chaque acteur y contribuer, pièce par pièce.